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Risque de décompensation hépatique deux fois plus élevé en cas de co-infection VHC-VIH qu’avec le VHC seul

Une co-infection par le virus de l’hépatite C (VHC) survient chez environ 10 à 30 % des patients infectés par le VIH. Elle accélère la progression vers la fibrose hépatique et augmente la fréquence des décompensations hépatiques. A l’heure des traitements anti retro viraux (ART), peu d’études longitudinales ont précisé l’incidence exacte et le déterminisme de la décompensation hépatique en cas de co-infection.

Dans une publication des Annals of Internal Medecine, V Lo Re et ses collègues rapportent les résultats d’une étude rétrospective de cohorte menée sur la période allant du 1/1/1997 au 30/9/2010 parmi les participants de la Veteran Aging Cohort Study- Virtual Cohort (VACS-VC). Chaque patient co infecté VIH-VHC a été apparié à 2 patients non VIH, porteurs d’une hépatite C, selon l’âge, le sexe, l’origine ethnique et le site géographique de prise en charge. Les sujets co-infectés avaient un ARN du VHC détectable et étaient déjà sous ART (indiquée par l’existence de plus de 500 copies/ml d’ARN-VIH) et suivis depuis au moins un an. Les patients mono infectés étaient, par définition, indemnes de pathologie VIH, avaient un ARN-VHC détectable et, là encore, 12 mois minimum d’observation préalable. Etaient exclus de l’étude les malades déjà en décompensation, ceux porteurs d’un carcinome hépato-cellulaire (CHC), les transplantés hépatiques et ceux traités par interféron.

Plus de dix mille patients inclus

Le critère primaire d’analyse a consisté en l’incidence respective dans l’un et l’autre groupe de la décompensation hépatique, celle-ci étant définie par la survenue d’une ascite, d’une péritonite bactérienne spontanée, de varices œsophagiennes hémorragiques avec hospitalisations. Les critères secondaires incluaient les décompensations autres que celles notifiées spécifiquement dans VACS-VC, l’incidence des CHC et la mortalité, soit directement liée au VHC, soit à d’autres causes. Différents paramètres ont été pris en compte, dont l’âge, le sexe, l’indice de masse corporelle (IMC), le lieu de prise en charge, les co morbidités comme un diabète ou un éthylisme, le statut hépatite B, le génotype du VHC, chez les co infectés, la valeur de l’ARN-VIH et des CD4, enfin les modalités de l’ART. Ont aussi été inclus dans l’analyse le FTB-4 score de base qui est un déterminant non invasif du degré de fibrose hépatique (un score inférieur à 1,45 témoignant d’une fibrose absente ou minime, un score supérieur à 3,25 indiquant à l’inverse une fibrose avancée, voire une cirrhose). Le suivi, au minimum de 12 mois, a été prolongé jusqu’à la survenue d’une hépatopathie significative, du décès du patient ou de la mise en route d’un traitement anti-VHC. Plusieurs analyses de sous groupes ont été effectuées en fonction du taux d’ARN-VIH ou d’ARN-VHC, des CD4 et du FTB-4 de départ. Des analyses de régression ont aussi été faites, prenant en compte, en autre, l’IMC, une co-morbidité, une anémie significative de base ou l’origine ethnique…Le sous groupe des 3 314 participants (74 % de la cohorte) dont le taux d’ARN-VHC dépassait 400 000 UI/ mL a fait l’objet d’une analyse particulière.

Entre 1997 et 2010, 10 359 sujets ont été inclus dans la cohorte VACS-VC, dont 4 280 co infectés et 6 079 autres avec « seulement » une hépatite C. Les caractéristiques de base étaient identiques dans les 2 groupes, y compris la fréquence du diabète, de l’alcoolisme ou de la toxicomanie. Le génotype du VHC était, dans l’immense majorité des cas, de type 1. Les patients co infectés avaient des taux d’ARN-VHC en moyenne plus élevés. Le suivi est de 9,9 ans chez les mono-infectés face à 6,8 ans seulement en cas de co-infection, soit une différence très significative (p < 0,001). Durant l’essai, 7,7 % (n = 330) des co infectés et 8,3 % (n = 505) des infectés par le seul VHC ont été exclus du fait de la mise en route d’un traitement anti-VHC.

La survenue d’une décompensation hépatique significative a plus souvent été observée en cas d’association VIH-VHC, dans 6,3 % (n = 271) vs 5,0 % (n = 305) des cas, soit un p à 0,004. On retrouvait toutefois moins de varices œsophagiennes hémorragiques (26,2 % face à 55,1 %, p < 0,001) dans le premier groupe.

L’incidence de l’ascite a été respectivement de 83,4 % et de 77,4 % (p= 004) et celle des péritonites bactériennes spontanées de 17,7 % vs 22,3 % (p= 0,171). Après ajustement des différents cofacteurs, le risque de décompensation est apparu environ 2 fois plus élevé en cas de co-infection, le Hazard Ratio (HR) s’établissant à 1,87 pour un intervalle de confiance (IC) à 95 % entre 1,54 et 2,18. Après 10 ans de suivi, l’incidence était respectivement de 7,4 % vs 4,8 % (p < 0,001). La différence persiste dans le sous groupe avec un taux d’ARN-VIH inférieur à 1 000 copies/ mL, voire à 400 copies/ mL au départ. Elle est plus marquée quand le nombre de CD4 initial était inférieur à 200 cellules/mL. Par contre, aucune différence n’est notée selon que le FIB-4 était bas, de moins de 1,45 ou déjà plus augmenté.

L’incidence des CHC a été identique dans les 2 groupes (1,7 et 1,6 %) mais la médiane de survie plus basse chez les co-infectés, de l’ordre de 8,7 mois (IQR : 2,3- 27,3 mois) vs 14,2 mois (IQR : 3,8-101,8 mois), la différence n’atteignant toutefois pas le seuil significatif (p = 0,22). Le nombre de transplantations hépatiques a été notablement plus faible en cas d’association VIH-VHC (0,1 % face à 0,4 %; p = 0,004). On a déploré également plus de décès en cas de co infection : 32,9 % (n = 1407) vs 15,4 % (n = 931), soit un p <  0,001. L’infection VIH en était responsable chez 46,3 % des patients en cas de co infection. Le VHC était la cause de 20,1 % des décès en cas d’infection par VHC isolée.

Les facteurs de risque de décompensation significatifs étaient le degré de fibrose hépatique, un taux d’hémoglobine de base inférieur à 10 g/L, un diabète concomitant et une autre ethnie que noire. A l’inverse, le taux initial d’ARN-VHC n’intervient pas.

Il faut rendre le VIH indétectable

Ainsi, les patients co infectés VIH-HCV, sous ART, ont un risque plus élevé de décompensation hépatique que les porteurs d’hépatite C chronique non VIH. Le risque persiste même en cas de charge virale faible, inférieure à 1 000, voire à 400 copies/mL. Il est également plus marqué, quel que soit le score FIB-4 de départ.

Son mécanisme physiopathologique reste mal connu. Le VIH pourrait jouer un rôle nocif via la dysrégulation immunitaire induite, la déplétion en CD4, une apoptose accrue ou encore l’exposition à des médicaments potentiellement hépatotoxiques. Une co morbidité par diabète entraînerait un risque accru de stéatose, puis de fibrose hépatique. Une anémie de départ pourrait témoigner d’un saignement par varices œsophagiennes. Enfin l’origine ethnique interviendrait de par une immunité spécifique distincte selon la race. Il faut aussi souligner que 85,9 % des co infectés sont aussi porteurs d’antigènes de surface de l’Hépatite B.

Au plan thérapeutique, il paraît important de tenter de diminuer, voire de rendre indétectable le taux d’ARN-VIH afin de ralentir l’évolution, que le taux de CD4 soit encore normal ou déjà abaissé. Il faut s’efforcer de contrôler du mieux possible un éventuel diabète et, enfin , se pose la question du recours précoce à des drogues telles que le bocéprevir ou le télaprevir en cas de VHC de génotype 1.

Ce travail, de l’aveu même de ses auteurs, comporte quelques limites. Il a pu exister des erreurs de classement ou une sous estimation du nombre de décompensations hépatiques. Des facteurs confondants possibles comme la durée de l’infection VIH, un alcoolisme ou une toxicomanie associés n’ont pas été pris en compte. Surtout, l’étude a porté sur des anciens combattants US, de sexe masculin et ne saurait, en l’état, être généralisée à d’autres populations. A contrario, le nombre de participants a été considérable, le suivi de plusieurs années et de multiples co variables ont été incluses dans l’analyse.

Dr Pierre Margent

RÉFÉRENCES

Lo Re V et coll. : Hepatic Decompensation in Antiretroviral -Treated Patients co infected with HIV and Hepatitis C Virus Compared with hepatitis C Virus mono infected Patients. Ann Intern Med. 2014; 160: 369-379.

Categories: Hépatite CVIH / SIDA