La référence en hépatite C au Québec depuis 2003

Le VHC est transmissible majoritairement par voie sanguine, lorsque le sang d’une personne infectée entre dans la circulation sanguine d’une autre personne. Les risques de contracter la maladie sont donc associés à l’exposition à du sang contaminé. Le VHC est dix fois plus contagieux que le VIH par contact direct de sang à sang, notamment parce qu’il prend du temps à être éliminé et peut être transmis par de petites quantités de sang. En effet, il peut vivre jusqu’à six semaines sur une surface à l’air ambiant et le nombre de particules de virus dans le sang est, en général, très élevé.

Les principaux modes de transmission du virus sont via le partage de matériel de consommation de drogue ou d’objets personnels, les soins de santé ou les services corporels (tatouage ou perçage), les relations sexuelles ainsi que de la mère à l’enfant. Les principales populations à risque sont les utilisateurs de drogues par injection et inhalation (UDII), les immigrants, les peuples autochtones, les personnes qui sont ou ont été incarcérées ainsi que d’autres groupes, tels les baby-boomers et les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HARSAH) et vivant avec le VIH.

Afin de prévenir la transmission du VHC, il est nécessaire de mettre en place un modèle de soins à bas seuil d’accès axé sur la réduction des méfaits et la multidisciplinarité. Il n’existe pas encore de vaccin contre l’hépatite C, mais des recherches sont en cours.

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Via le partage de matériel de consommation de drogue ou d’objets personnels.

Au Canada, 60 % des personnes vivant avec le VHC se sont infectées avec des seringues souillées suite à l’injection de drogues.

Le matériel utilisé pour préparer et injecter de la drogue, y compris des hormones ou des stéroïdes, représente un risque élevé de transmission du VHC, tout comme le matériel pour fumer ou priser de la drogue puisque les muqueuses nasales et les lèvres sont sujettes aux saignements. Alors qu’il s’agisse d’aiguilles, de seringues, de cotons, de réchauds, d’eau, de filtres, de garrots et de tampons d’alcool ou encore de pipes à crack et de pailles pour la cocaïne, une infime quantité de sang est susceptible de les contaminer. Il en est de même pour les objets d’hygiène personnels, tels qu’un rasoir, une brosse à dents, un coupe-ongles et autres, qui comportent un certain risque.

Via des soins de santé ou des services corporels.

Au Canada, 10 % des personnes vivant avec le VHC ont été infectées par des transfusions de produits sanguins.

Le matériel à usage médical ou utilisé à des fins de tatouage ou de perçage doit être stérilisé ou ne servir qu’une seule fois, sans quoi il présente un risque élevé de sang contaminé. Au Canada, la réutilisation de matériel médical non stérilisé est rare et, depuis 1990, les transfusions sanguines sont systématiquement soumises à un test de dépistage du VHC. Toutefois, à travers le monde, les injections médicales sont responsables de 157 000 à 315 000 des nouveaux cas de personnes infectées au VHC et 39 pays ne soumettent pas leur système d’approvisionnement en sang à une analyse systématique. De surcroît, en milieu clinique, les professionnels de la santé s’exposent à un certain risque de contamination, par exemple s’ils se blessent accidentellement avec une seringue.

Transmission sexuelle

Une étude américaine estime que la prévalence de l’infection par le VHC attribuable aux contacts sexuels chez les partenaires hétérosexuels monogames est de 0,6 % à 1,2 %.

Il est possible de transmettre le VHC par voie sexuelle, lorsqu’une muqueuse est exposée à du sang contaminé ou, plus rarement, à d’autres fluides corporels, comme le sperme ou les sécrétions vaginales. Le risque augmente plus particulièrement durant les menstruations, avec la présence de maladies transmissibles sexuellement ou de lésions cutanées, avec le nombre de partenaires sexuels et la pratique d’activités sexuelles traumatiques, telles que la pénétration anale, le sadomasochisme et le fisting. Selon une étude menée aux États-Unis, le risque de transmission de l’hépatite C chez des couples hétérosexuels monogames est peu fréquent et n’est associé à aucune pratique sexuelle particulière. Le taux d’incidence varie entre 0,04 % et 0,07 % par année, ce qui représente un maximum d’un cas pour environ 190 000 contacts sexuels. Ce risque est si faible qu’il n’est pas nécessaire d’utiliser des condoms ni de changer ses activités sexuelles pour prévenir la propagation du VHC dans le cadre d’une relation monogame stable. Il y a un peu plus de nouvelles infections chez des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HARSAH), soit une probabilité de 2,08 par 1000 personnes-années. Le port du condom est alors suggéré.

Transmission verticale

La transmission du VHC de la mère à l’enfant survient dans environ 5 % des naissances, généralement lors de l’accouchement.

« Il est conseillé que les enfants nés d’une mère infectée fassent un test de dépistage lorsqu’ils atteignent l’âge minimum d’un an, c’est-à-dire après que les anticorps de la mère aient disparu de la circulation sanguine du bébé. » (Sylvestre et Mersilian, 2014) Si la mère est co-infectée par le VIH et le VHC, le risque de transmission verticale peut s’élever à 30 %. Il n’est pas risqué de transmettre le VHC avec l’allaitement.

Précisons qu’il n’y a aucun risque lié aux contacts physiques, tels que toucher, serrer la main, donner un câlin ou embrasser, et au partage d’un verre, d’ustensiles ou d’une assiette.

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Utilisateurs de drogues par injection et inhalation (UDII)

Au Canada, les UDII forment le plus important bassin des nouvelles infections au VHC avec une incidence entre 70 et 90 %. À travers le monde, c’est plutôt 23 % des nouveaux cas qui sont en lien avec un usage de drogue et plus de 31 % des décès y sont également liés. De plus, 8 % des cas d’hépatite C, soit 5,6 millions de personnes, ont été transmis par le partage de matériel de consommation de drogue. Il faut dire que l’usage de drogue est un phénomène mondial et il y a 11,8 millions de personnes (0,25 %) qui s’injectent, dont beaucoup partagent leur matériel, d’où l’état épidémique de l’hépatite C chez cette population et la nécessité d’adopter une approche de réduction des méfaits pour la prévention, les soins et le traitement des UDII.

Immigrants

Au Canada, un peu plus de 30 % des cas d’hépatite C se retrouvent chez les immigrants. Des régions du monde où le virus est endémique atteignent des seuils de prévalence modérée (plus de 2 %) ou élevée (plus de 5 %), liés notamment à des considérations hygiéniques (conditions sanitaires et de vie, défaut de stérilisation) ou culturelles (acupuncture, ventousothérapie, pierre d’Alun, circoncision, guérisseurs, etc.).

En 2014, une étude du Conseil ethnoculturel du Canada, menée en partenariat avec la Fondation canadienne du foie et portant sur cinq communautés ethniques sélectionnées en raison d’une prévalence élevée de l’infection dans leur pays d’origine, révèle que ces communautés sont peu sensibilisées à l’hépatite C et sont réticentes à obtenir des soins ou à s’informer, principalement parce qu’elles font face à des obstacles linguistiques et craignent la stigmatisation. Il faut dire qu’il existe de nombreux tabous culturels entourant la maladie, souvent associée à la consommation de drogues ou aux habitudes sexuelles et considérée comme inacceptable sur le plan social. Ces tabous empêchent les gens de se renseigner à son sujet, de recevoir un traitement et de tenter de prévenir sa propagation puisqu’ils ont honte et peur d’être ostracisées par leur communauté. Il en résulte que le VHC se répand davantage. Ainsi, 3 % de la population de la Chine (40 millions), 22 % de la population de l’Égypte (17,8 millions), 1,5 % de la population de l’Inde (18,6 millions), 4 à 5 % de la population du Vietnam (4,4 millions) et 3,6 % de la population des Philippines (3,5 millions) sont atteintes de l’hépatite C.

Peuples autochtones

Au Canada, l’hépatite C touche davantage les peuples autochtones que n’importe quel autre groupe ethnique. En effet, selon les données tirées du Système de surveillance accrue des souches de l’hépatite (SSASH), le nombre de cas déclarés de VHC est près de cinq fois plus élevé dans ce groupe, en raison d’une plus grande proportion de personnes présentant des comportements à risque. La prévalence de l’infection est de 3 % dans la population autochtone.

Entre 2002 et 2008, le taux d’infections diagnostiquées du VHC a diminué, passant de 203 par 100 000 habitants à 79 par 100 000 habitants pour les communautés autochtones et de 36 par 100 000 habitants à 17 par 100 000 habitants pour les populations d’autres origines ethniques. Compte tenu de cet écart dans les taux de prévalence, il est important d’inclure les facteurs indirects menant à l’infection au VHC, comme le contexte socio-économique et culturel ainsi que l’accès aux services, dans la prévention et la prise en charge des patients autochtones.

Personnes incarcérées ou ex-détenus

Le Service correctionnel du Canada dénombre qu’un détenu sur quatre est porteur de l’hépatite C, un taux nettement plus élevé que dans la communauté, en particulier chez les détenus autochtones qui représentent plus de 25 % des personnes incarcérées dans les prisons fédérales, alors qu’ils ne forment que 4,3 % de la population canadienne. Plusieurs détenus ont été infectés en prison, notamment à cause du partage d’aiguilles et d’encre non stériles pour le tatouage ou le piercing « artisanaux ». En outre, chez la population carcérale, il y a une plus grande proportion d’UDII que dans le reste de la population.

Autres populations à risque

Au Canada, les personnes nées entre 1950 et 1975 sont particulièrement à risque d’avoir contracté le VHC pendant une transfusion sanguine ou autres interventions médicales ainsi qu’après s’être injectés de la drogue, même juste une fois pendant qu’ils étaient jeunes. Alors que les données épidémiologiques américaines démontrent que 75 % des patients atteints de l’hépatite C étaient des baby-boomers nés entre 1945 et 1965, indiquant ainsi qu’elles sont cinq fois plus à risque d’être infectées que les autres adultes, le Groupe d’étude canadien sur les soins de santé révèle que les baby-boomers des États-Unis ont, en fait, une prévalence du VHC quatre fois plus élevée (3,25 %) que ceux du Canada (0,8 %).

Les personnes atteintes du VIH et/ou du VHB risquent davantage d’être infectées par le VHC, et ce, surtout si elles ont des pratiques sexuelles à risque, comme les personnes transgenres ou les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HARSAH), tels les rapports anaux non protégés. En ce sens, il existe une étude sur le taux d’incidence du VHC chez les HARSAH, portant sur une cohorte prospective de 1984 à 2011. Ce taux est d’environ 0,2 % par année, mais significativement plus élevé chez les HARSAH atteints du VIH (0,4 %) que ceux qui ne le sont pas (0,05 %).

Les professionnels de la santé sont plus exposés au sang, particulièrement ceux qui pratiquent des actes à risque de transmission (ART) ou dans des lieux où les pratiques de lutte contre les infections sont insuffisantes. Le risque de transmission du VHC associé à une exposition professionnelle percutanée lors d’une piqûre est de 0,5 %.

Les hommes sont plus touchés par l’hépatite C que les femmes et ils ont un taux de mortalité plus grand, soit de 23 % pour eux contre 13 % pour elles.

Enfin, les enfants nés d’une mère vivant avec l’hépatite C peuvent l’avoir contractée par transmission verticale.

La prévention est un aspect central de la lutte contre l’hépatite C qui nécessite un contrôle serré des produits sanguins à usage médical et l’utilisation de matériel à usage unique pour les prélèvements et les injections. La stratégie de prévention consiste essentiellement à la mise en place d’un modèle de soins à bas seuil d’accès axé sur la réduction des méfaits et la multidisciplinarité, mais également sur le dépistage pour les populations où la prévalence de l’hépatite C est élevée ou qui ont des antécédents de comportements à risque. Les personnes qui s’injectent des drogues forment un bassin important dans la transmission du VHC et leur prise en charge est plutôt complexe puisqu’elles se retrouvent au milieu d’une multitude de problématiques : comorbidités psychiatriques, stigmatisation, style de vie instable, problèmes judiciaires, incarcérations, etc. Il est donc important qu’elles puissent accéder à du matériel d’injection stérile ainsi qu’à des soins et un suivi appropriés afin de les guérir et d’éviter la réinfection. En outre, « en étant offert à une proportion suffisante de sujets UDI infectés, le traitement de l’hépatite C pourrait constituer une mesure de prévention puisqu’il ferait diminuer le nombre de personnes susceptibles de transmettre le virus » (DLITSS, 2018).

Soulignons également que la prophylaxie pré-exposition (PrEP) pour réduire le risque d’infection au VIH auprès des personnes qui y sont hautement exposées, notamment les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HARSAH), n’est pas un moyen de protection contre l’hépatite C. Une étude révèle plusieurs cas de transmission sexuelle du VHC chez les HARSAH non infectés par le VIH qui, utilisant la PrEP, ont augmenté leurs comportements à risque.

Un vaccin en route ?

Par ailleurs, la recherche avance vers un vaccin efficace et sécuritaire contre l’hépatite C, un pas de plus vers l’éradication du virus. Elle rencontre néanmoins plusieurs obstacles dont la grande variabilité génétique du VHC, la difficulté à en faire la culture en laboratoire et l’impossibilité d’une immunisation naturelle. Les chercheurs ont exploré des vaccins préventifs qui empêchent le virus d’infecter une personne par la production d’anticorps. Puisqu’il est dangereux d’utiliser un VHC au complet, ils ont plutôt testé des vaccins contenant des protéines de l’ADN du virus.

EEn 2014, le premier vaccin préventif mis au point par le laboratoire britannique GlaxoSmithKline a obtenu des résultats prometteurs lors d’un essai clinique de phase 1, étant bien toléré et induisant une forte réponse immunitaire. Il a provoqué des effets secondaires mineurs, comme de la fatigue et des migraines, et une production élevée de lymphocytes T CD4 et CD8. Il est le premier à faire l’objet d’un essai clinique de phase 2. Lors de cette phase, il a évalué son efficacité auprès de 540 UDII. La stratégie vaccinale consiste à stimuler la réponse immunitaire avec une première dose et à la maintenir avec une seconde dose huit semaines plus tard afin de générer une protection durable. Les participants ont été suivis pendant 88 semaines. Les résultats sont en attente.

Avant d’être approuvé, un vaccin doit traverser les étapes d’un essai clinique, résumées brièvement ci-dessous.

Phase préclinique : Étude de la structure de la molécule et de son effet sur l’animal, permettant de déterminer la dose maximale sécuritaire chez l’humain.

Essais de phase 1 : Évaluation de la toxicité et des effets indésirables.

Essais de phase 2 : Mesure de la réponse immunitaire chez un nombre limité de participants et détermination de la dose thérapeuthique optimale.

Essais de phase 3 : Validation de l’efficacité chez des milliers de participants et à l’aide d’un groupe témoin ne recevant qu’un placebo ou un autre traitement de référence.

Essais de phase 4 : Mise en marché du médicament et réajustements.