La référence en hépatite C au Québec depuis 2003

L’hépatite C est une inflammation causée par un virus qui s’attaque aux cellules du foie. Elle est généralement asymptomatique. Dans 20 à 30 % des cas, le corps arrive à éliminer le virus sans traitement pendant les six premiers mois suivant la primo-infection. Par contre, l’infection devient chronique dans 70 à 80 % des cas et reste asymptomatique pendant des décennies.

Le foie, qui a la capacité de se régénérer, assure plusieurs fonctions vitales. Il trie ce qui entre dans le corps, élimine les toxines et emmagasine les nutriments. Il contient la vésicule biliaire, qui décompose les graisses, et travaille en collaboration avec la rate pour nettoyer le sang.

L’évolution de la maladie est lente, engendrant d’abord une fibrose, c’est-à-dire la formation de cicatrices, et puis une cirrhose, lorsque les cellules endommagées du foie nuisent à son bon fonctionnement. Après vingt ans, seulement une personne vivant avec l’hépatite C sur cinq développera une cirrhose dont les principales complications sont l’insuffisance hépatique, l’hypertension portale et le cancer du foie. La consommation excessive d’alcool, la co-infection avec le VIH et/ou le VHB, la stéatohépatite non-alcoolique (la NASH ou, communément, le foie gras) ou la coexistence d’autres maladies du foie, le diabète ainsi que l’obésité accélèrent l’évolution de l’infection et, par le fait même, la dégradation du foie.

L’hépatite C est la première cause de transplantation hépatique au Canada et provoque 7 % de décès chez les personnes qui en sont atteintes.

Le terme « hépatite » désigne une inflammation du foie. Il existe plus d’une centaine de causes, dont les plus fréquentes au Canada sont l’alcool et l’obésité. L’hépatite virale est une infection causée par un virus. Dans le langage courant, elle renvoie à cinq principaux virus, lesquels sont indiqués par une lettre : les hépatites A, B, C, D et E, nommées dans l’ordre de leur découverte. Précisons que d’autres virus, tel celui de l’herpès, peuvent causer une hépatite virale.

Les virus de l’hépatite se distinguent par leurs modes de transmission, leur risque de chronicité et les médicaments employés pour les traiter. L’hépatite C se transmet majoritairement par le sang. Elle est soit aiguë ou chronique, dépendamment de la durée de l’infection. La phase aiguë survient après la contamination et dure six mois. Environ 20 à 30 % des patients se débarrassent du virus par eux-mêmes (clairance spontanée) grâce à un phénomène, sûrement d’ordre génétique et immunologique, encore obscur. L’hépatite C devient chronique dans 70 à 80 % des cas, lorsque le patient est encore porteur du virus après les premiers six mois suivant la primo-infection. « Les souches du VHC sont classifiées en six génotypes et plusieurs sous-types qui ont un impact sur la durée et l’efficacité du traitement [en voie de changement grâce aux médicaments pangénotypiques], mais non sur la morbidité de l’infection » (Chayer et al., 2011). Au Canada, le génotype 1 est le plus courant et touche 65 % des personnes infectées; le génotype 2 et 3, respectivement 14 % et 20 %; les génotypes 4, 5 et 6, moins de 1 %.

Symptômes de l’hépatite C

L’hépatite C est considérée comme une maladie silencieuse, car la majorité des personnes infectées ne présentent aucun symptôme et beaucoup en sont porteuses depuis longtemps sans même le savoir. L’identification de nouveaux cas d’infection est donc particulièrement difficile. Selon une méta-analyse, la clairance spontanée est souvent associée à une infection aiguë symptomatique (ictère (jaunisse), anorexie, fatigue, douleur abdominale vague ou située au quadrant supérieur droit, nausées, vomissements, fièvre légère, urines foncées et selles pâles), ce qui semble être le résultat d’une réponse immunitaire plus vigoureuse. Il reste que, généralement, l’hépatite C évolue vers la phase chronique et demeure asymptomatique pendant des décennies. Lorsqu’il y a des symptômes, ceux-ci sont rarement spécifiques ou significatifs : la fatigue, le manque d’énergie, la dépression et les troubles de concentration et de mémoire. L’hépatite C peut être associée à d’autres maladies telles que les affections thyroïdiennes, la cryoglobulinémie, le lichen plan, la glomérulonéphrite, le lymphome non hodgkinien, le diabète, la porphyrie et le syndrome de Sjögren. Ces symptômes et maladies sont surtout des manifestations extra-hépatiques, c’est-à-dire non localisées dans le foie.

Le VHC s’attaque aux cellules du foie, appelées hépatocytes. Le foie, qui a la taille d’un ballon de football, est le plus gros organe interne du corps humain. Il pèse environ 3 livres et se situe sous les côtes dans la partie supérieure droite de l’abdomen. S’il est endommagé ou même à moitié enlevé, il se régénère et reprend sa taille normale un ou deux mois plus tard.

Le foie est une usine de traitement, filtrant et régulant presque tout ce qui entre dans le corps, ce qui représente près de 4000 réactions chimiques complexes sur un cycle de 24 heures. Il assure des centaines de fonctions vitales, regroupées en trois catégories : l’épuration, la synthèse et le stockage.

Épuration :

Le foie contient 10 % du sang de l’organisme, il le nettoie en transformant l’alcool, les drogues, certains médicaments et autres toxines, ingérées ou produites par le corps, de façon à les rendre inoffensives. Il reçoit et pompe plus de 2000 litres de sang par jour.

Synthèse :

Le foie recycle les aliments en nutriments et favorise la digestion en produisant la bile. Il intervient également dans le métabolisme des protéines dont certaines hormones, les facteurs de coagulation sanguine et l’albumine, un transporteur nécessaire à la bonne répartition des liquides.

Stockage :

Le foie emmagasine des réserves de fer, de vitamines, de sucres et de minéraux et les libère en fonction des besoins de l’organisme. Par exemple, il stocke des sucres sous forme de glycogène et les relargue dans la circulation sanguine comme un apport énergétique rapide.

De surcroît, le foie contient la vésicule biliaire, un petit sac fixé sur sa paroi inférieure, et travaille en étroite collaboration avec la rate, qui se trouve sous les côtes dans la partie supérieure gauche de l’abdomen. La vésicule biliaire est amenée à se contracter et à relâcher la bile afin de décomposer les graisses. La rate, quant à elle, partage le même approvisionnement sanguin que le foie, grâce à la veine porte, et l’aide à nettoyer le sang en extrayant les vieilles cellules sanguines.

Histoire naturelle de l’hépatite C :

  1. Hépatite aiguë :
    Elle passe souvent inaperçue, mais se présente parfois comme une augmentation aiguë et marquée des enzymes hépatiques ALT et/ou AST avec symptômes généraux et ictère (jaunisse). Environ 70 à 80 % des patients développeront une infection chronique, dès lors que l’ARN du virus est présent plus de six mois. Il y a moins de chance que l’hépatite devienne chronique si elle s’accompagne de jaunisse comme manifestation de l’hépatite aiguë.
  2. Hépatite chronique
    • Sans fibrose avancée :
      À ce stade, le foie est infecté par le virus, mais il fonctionne normalement et il n’est pas encore endommagé malgré une réplication virale continue et une destruction des hépatocytes. L’hépatite chronique provoque des lésions à répétition. Le processus de régénération du foie engendre alors la formation de cicatrices (fibrose) qui s’accumulent et, avec le temps, peuvent causer une distorsion de l’architecture du foie jusqu’à, éventuellement, nuire à son fonctionnement. La formation de tissu cicatriciel est long et asymptomatique, si bien que la plupart des patients atteints de l’hépatite C se situent dans cette catégorie.
    • Avec fibrose avancée :
      Il est possible d’évaluer le degré de cicatrisation du foie à l’aide d’une biopsie hépatique ou d’une méthode non invasive d’évaluation de la fibrose hépatique. Une fibrose de stade F2 ou plus est dite avancée. Si rien n’est fait, son développement représente un risque élevé de cirrhose et peut aussi évoluer vers un hépatocarcinome (cancer primaire du foie) dans certaines circonstances. Plusieurs facteurs favorisent l’évolution de la fibrose : la co-infection avec le VIH et/ou le VHB, la consommation excessive d’alcool, l’obésité, le diabète, la stéatohépatite non-alcoolique (la NASH ou, communément, le foie gras) et la coexistence d’autres maladies du foie. La fibrose hépatique est réversible puisque les cicatrices peuvent disparaître lorsque la ou les causes sont éradiquées.
    • Avec cirrhose compensée (Child-Pugh-Turcotte A) :
      La cirrhose est définie par la présence de nodules de régénération, c’est-à-dire d’amas de cellules hépatiques complètement entourés de fibrose, lesquelles sont constatées grâce à la biopsie hépatique ou une méthode non invasive (davantage utilisée de nos jours). Il s’agit du stade le plus avancé de la fibrose hépatique (F4). Toutes les maladies hépatiques chroniques peuvent mener à la cirrhose. Celle-ci se développe lentement : après 20 ans, seulement 20 % des personnes vivant avec le VHC en développeront une. À ce stade de cirrhose, le foie fonctionne encore normalement; conséquemment, il n’y a souvent aucun symptôme et la fibrose hépatique est généralement réversible si la ou les causes sont éradiquées. Cependant, il y a un risque élevé de décompensation de la cirrhose dans les prochaines années et un risque faible, soit de 2 % par années, de développement d’un hépatocarcinome. Les patients doivent alors être systématiquement dépistés par une échographie hépatique à tous les six mois.
    • Cirrhose avec hypertension portale (Child-Pugh-Turcotte A) :
      L’hypertension portale se développe lorsque le sang, qui arrive des intestins et de la rate par la veine porte, ne circule plus librement dans le foie à cause du trop grand nombre de cicatrices. Dès lors, la pression dans la veine porte augmente, forçant le flot sanguin à passer ailleurs, notamment par les veines de l’œsophage, de l’estomac et du nombril. Ceci provoque, entre autres, une augmentation du volume de la rate, une baisse des plaquettes, la présence de varices et/ou d’une circulation collatérale sur la paroi abdominale détectées respectivement grâce à l’imagerie, la formule sanguine, la gastroscopie et l’observation de grosses veines à partir du nombril. Une valeur supérieure à 20 lors de l’élastométrie (Fibroscan) suggère également une hypertension portale. À ce stade, l’hépatite peut encore une fois être asymptomatique, toutefois la fibrose hépatique n’est plus complètement réversible. Les patients doivent systématiquement être dépistés puisqu’ils sont à haut risque de voir leur cirrhose se compliquer davantage dans les prochains mois ou années et, chaque année, 2 % d’entre eux développeront un hépatocarcinome. Il devient urgent de traiter toutes les causes de cirrhose chez ces patients afin de diminuer le développement de complications et la mortalité. Ils doivent être pris en charge par un gastroentérologue ou un hépatologue.
    • Avec cirrhose décompensée (Child-Pugh-Turcotte B et C) :
      Il s’agit du stade le plus avancé de la cirrhose hépatique. Celle-ci est décompensée à partir du moment où l’une de ces complications se manifestent :
      • de l’ascite (liquide qui s’accumule dans le ventre);
      • de l’encéphalopathie hépatique (toxines non éliminées par le foie qui font enfler le cerveau, causant des changements de la personnalité, des problèmes de mémoire et de concentration jusqu’à une confusion et une somnolence, souvent accompagnés de tremblements (astérixis) ou d’autres problèmes neurologiques);
      • des problèmes de coagulation (INR augmenté);
      • une diminution de l’albumine dans le sang;
      • une augmentation de la bilirubine (pouvant mener à une coloration jaunâtre du blanc des yeux et de la peau).
      En présence de cirrhose, de 4 à 5 % des personnes atteintes du VHC souffrent d’insuffisance hépatique par an, soit de l’incapacité du foie à accomplir toutes ses fonctions vitales. Si rien n’est fait de façon urgente pour arrêter la maladie, les patients ayant une cirrhose décompensée vont graduellement se détériorer sur quelques années et recevoir une greffe du foie ou décéder. En effet, l’hépatite C est la première cause de transplantation hépatique au Canada et provoque 7 % de décès chez les personnes qui en sont atteintes. Ces patients doivent donc être pris en charge par un gastroentérologue ou un hépatologue et dépistés pour l’hépatocarcinome. L’hépatite C avec cirrhose décompensée devient plus difficile à traiter, puisque certains médicaments ne peuvent être utilisés, et certains patients continueront d’évoluer défavorablement même si les causes de la cirrhose sont éradiquées suite au traitement. Au Canada, le cancer du foie progresse rapidement et, depuis 1970, son taux d’incidence a triplé chez les hommes et doublé chez les femmes.

Le virus circule dans le sang jusqu’au foie et entre par endocytose dans l’une des cellules hépatiques grâce à différents récepteurs. Sa capside est enlevée de sorte que le génome viral se retrouve libre dans le cytoplasme et y est traduit, puis répliqué. Une copie de l’ARN se multiplie afin d’en produire davantage tandis qu’une autre synthétise des protéines virales, structurales ou non, dans les ribosomes de la cellule. Les protéines structurales servent à constituer l’enveloppe et la capside des nouveaux ARN; les protéines non structurales sont essentielles pour compléter le cycle viral et l’assemblage du virus. Une fois assemblés, les nouveaux ARN formeront d’autres particules virales qui, à maturité, seront sécrétées dans le milieu extracellulaire afin d’infecter d’autres hépatocytes.