La référence en hépatite C au Québec depuis 2003

Les premiers tests de dépistage du VHC ont été mis sur le marché en 1992 et leur performance a été améliorée en 2001, rendant exceptionnelle la contamination par la transfusion de produits sanguins au Canada. Malgré la grande fiabilité de ces tests, 44 % des Canadiens atteints de l’hépatite C ne sont pas diagnostiqués.

Selon la situation, les analyses recommandées pour le dépistage de l’hépatite C sont la recherche des anticorps contre le VHC, qui témoigne ou non d’une exposition antérieure au virus, et la recherche qualitative de l’ARN du VHC, qui confirme si l’infection est active. Le délai minimal de détection des anti-VHC est de six semaines, mais la période fenêtre se termine trois mois après l’exposition. L’ARN du VHC devient détectable d’une à trois semaines après l’exposition, cependant les notions de délai minimal et de période fenêtre ne sont pas utilisées pour déterminer le moment opportun pour effectuer ce test.

Un dépistage est indiqué en présence d’un facteur de risque d’infection, d’une élévation inexpliquée des enzymes hépatiques AST et/ou ALT, d’une maladie hépatique avancée révélée par des signes cliniques, biologiques ou radiologiques ainsi qu’en cas de manifestations extra-hépatiques évocatrices.

Suite au diagnostic de l’hépatite C, différents tests doivent être menés pour évaluer la sévérité des dommages hépatiques et orienter la démarche de soins et de traitement. Un suivi plus serré et une investigation plus approfondie sont nécessaires en cas de cirrhose. La prise en charge d’une personne co-infectée au VIH et/ou au VHB est sensiblement la même que celle d’une personne mono-infectée.

Selon le Guide pour la prophylaxie et le suivi après une exposition au VIH, au VHB et au VHC, afin de limiter le risque de transmission du VHC après une exposition percutanée à du sang potentiellement contaminé lors d’une piqûre ou d’une coupure ou encore lors d’un contact direct avec une peau non saine, il est conseillé de restreindre le temps de contact avec ce sang en nettoyant la région touchée avec de l’eau et du savon ou en rinçant abondamment sans savon dans le cas d’une muqueuse. Une peau intacte, même une plaie cicatrisée, constitue une barrière efficace contre le virus.

Bien qu’il n’existe pas de prophylaxie post-exposition (PPE) anti-VHC, un test de dépistage des anticorps devrait être passé auprès de la personne exposée et de la personne source immédiatement après une conduite à risque d’infection pour permettre la comparaison des résultats ultérieurs, excepté si elles ont déjà eu un résultat positif à une sérologie anti-VHC. Dans ce cas, l’analyse recommandée pour le dépistage est la recherche qualitative de l’ARN du VHC. Toujours suivant le guide mentionné ci-dessus, « on profitera aussi de l’occasion pour faire la mise à jour de la vaccination de base selon les recommandations du Protocole d’immunisation du Québec ».

Si un professionnel de la santé reçoit un résultat confirmant qu’il est porteur d’une hépatite C, il pourra rencontrer le Service d’évaluation des risques de transmission d’infections hématogènes qui le conseillera sur les tâches à éviter pour prévenir la transmission aux patients. Avant même la détection du VHC, pendant la période fenêtre, toute personne exposée à un risque d’infection devrait être informée des précautions à prendre pour éviter de la transmettre. Le counseling post-exposition, tel que décrit par le Guide pour la prophylaxie et le suivi après une exposition au VIH, au VHB et au VHC, porte sur le risque d’acquisition de l’hépatite C, les symptômes, la conduite à adopter après une exposition (notamment ne pas partager d’objets d’hygiène personnelle, couvrir soigneusement une blessure et s’abstenir de faire des dons de sang ou autres) et, s’il y a lieu, l’évaluation des facteurs qui pourraient aggraver la maladie et des pratiques de consommation de drogues dans une optique de réduction des méfaits.

Le dépistage s’adresse principalement aux personnes asymptomatiques présentant des comportements à risque de contracter l’hépatite C. Les indications de dépistage reposent sur les données épidémiologiques, le rapport coût/bénéfices et la faisabilité. Voici celles proposées par le Guide québécois sur la prise en charge et le traitement de l’hépatite C :

Indications de dépistage en présence :
1) d’un facteur de risque d’infection
Facteurs de risque selon le Guide québécois de dépistage des ITSS : Avoir consommé des drogues par injection ou par inhalation, même une seule fois; Être originaire d’une région où l’hépatite C est endémique ou y avoir reçu des soins de santé; Être un homme ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HARSAH) et vivant avec le VIH ou recevant une prophylaxie pré-exposition au VIH; Avoir un diagnostic de VIH ou d’hépatite B possiblement contractée par voie sanguine; Être exposé à du sang ou à d’autres liquides biologiques potentiellement infectés : tatouage ou perçage dans des conditions non stériles; exposition en milieu de travail; exposition dans un contexte non professionnel; Avoir reçu soit une transfusion sanguine ou de produits sanguins, soit une greffe de cellules, de tissus ou d’organe avant 1992; Être une femme enceinte ayant des facteurs de risque avant ou pendant la grossesse; Personne demandant un dépistage du VHC après un counseling prétest, même en l’absence de facteur de risque dévoilé Être incarcéré ou l’avoir été; Personne recevant des services dans un centre de ressources en dépendance à des drogues; Être sous hémodialyse; Nouveau-né d’une mère vivant avec l’hépatite C.
2) d’une élévation inexpliquée de l’aspartate aminotransférase (AST) et/ou de l’alanine aminotransférase (ALT)
3) d’une maladie hépatique avancée révélée par des signes cliniques, biologiques ou radiologiques
4) de manifestations extra-hépatiques évocatrices

Un dépistage systématique ?

Depuis 2012, les États-Unis recommandent un dépistage systématique et ponctuel dans la cohorte des baby-boomers, qu’il y ait ou non un facteur de risque. L’Agence de la santé publique du Canada n’a pas donné suite à la demande d’Action hépatites Canada (AHC) d’offrir ce même dépistage. Cette demande, fondée sur les données épidémiologiques américaines, indique que trois personnes atteintes de l’hépatite C sur quatre sont nées entre 1945 et 1965. La France, quant à elle, préconise un dépistage de tous les adultes âgés entre 18 et 60 ans au moins une fois à vie.

À l’inverse, le Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs s’est prononcé contre le dépistage à grande échelle des adultes asymptomatiques qui ne courent pas de risque élevé d’être exposés au virus. Plusieurs raisons ont été évoquées : le manque de données probantes quant aux bénéfices et inconvénients d’un tel dépistage, les ressources limitées du système de santé qui restreignent l’accès au traitement ainsi qu’une prévalence inférieure à 1 %. Au Canada, le groupe d’âge ayant une prévalence (0,8 %) un peu plus élevée que la moyenne (0,68 %) implique les personnes nées entre 1950 et 1975. Cette prévalence est quatre fois moins élevée que celle aux États-Unis (3,25 %) et s’explique en raison de comportements à risque, déjà inclus dans les indications de dépistage. Un dépistage à grande échelle augmenterait le nombre de personnes diagnostiquées, mais inadmissibles au traitement (asymptomatique, stade précoce de la fibrose, absence de comorbidité).

Au Québec, depuis mars 2018, tous les patients sont admissibles au traitement. Toutefois, les recommandations officielles sur le dépistage systématique de l’hépatite C dans une cohorte précise ne sont pas rendues publiques. Elles devraient l’être prochainement.

Test de dépistage à la recherche des anticorps

Le test de dépistage des anti-VHC, nommé l’épreuve immunoenzymatique (EIA), permet de savoir si l’organisme a déjà été exposé au VHC, sans toutefois indiquer si l’infection est toujours active. Ainsi, une sérologie positive n’implique pas forcément que la personne est atteinte d’une hépatite C, puisque généralement les anticorps restent présents toute la vie, même après une guérison suite à une clairance spontanée ou un traitement. La présence d’anticorps n’est pas non plus un indicateur d’immunité ou de protection contre le VHC, car il est possible de se réinfecter.

En janvier 2017, Santé Canada a approuvé l’utilisation du test OraQuick qui permet le dépistage rapide des anticorps contre l’hépatite C. Il détermine la présence d’anticorps dans une petite goutte de sang prélevée par piqûre du doigt et permet d’avoir un résultat dans les 20 minutes qui suivent. Le test est fiable à plus de 98 %.

Test de confirmation du dépistage à la recherche de l’ARN du VHC

La recherche qualitative de l’acide ribonucléique (ARN) du VHC détecte la présence du virus lui-même dans le sang. Conséquemment, une sérologie positive à ce test confirme que la personne est atteinte d’une hépatite C chronique, alors qu’un résultat négatif signifie généralement l’absence d’infection notamment suite à une guérison antérieure avec ou sans traitement. Or, dans certaines circonstances, il est nécessaire de refaire le test pour obtenir un résultat fiable puisque la charge virale peut fluctuer pendant les premiers mois de l’infection.

Étapes vers le diagnostic : période fenêtre et interprétations

Le test de détection des anticorps est extrêmement précis, efficace et peu coûteux; c’est pourquoi il est privilégié comme première étape de dépistage. Habituellement, le corps met quelques semaines à quelques mois avant de fabriquer suffisamment d’anticorps anti-VHC pour être détectables par le test. Le délai minimal est de six semaines. Toutefois, afin de réduire les risques de faux négatif chez une personne récemment infectée, la période fenêtre, c’est-à-dire l’intervalle entre l’exposition et la détection d’une infection, est établie à trois mois. Elle peut néanmoins se prolonger chez les personnes immunodéprimées, telles celles vivant avec le VIH, ou hémodialysées. Ainsi, une personne recevant un résultat négatif devrait passer à nouveau un test après la période fenêtre. Après trois mois d’exposition, 97 % des personnes infectées par le VHC obtiendront un résultat positif au test des anticorps.

L’ARN du VHC devient détectable d’une à trois semaines après l’exposition. Par conséquent, lorsqu’elle est indiquée, la recherche qualitative de l’ARN du VHC devrait être effectuée après ces trois semaines.

Le Guide québécois de dépistage des infections transmissibles sexuellement et par le sang résume les étapes du dépistage du VHC en fonction des situations et les précise à l’aide des algorithmes présentant les analyses recommandées (à l’annexe VI). Les voici :

  1. Chez les personnes qui n’ont jamais subi de test de dépistage de l’hépatite C ou dont la sérologie antérieure anti-VHC n’a pas montré de résultat positif, l’analyse recommandée pour le dépistage est la recherche des anti-VHC :
    1. si le résultat obtenu est positif ou indéterminé, la recherche qualitative de l’ARN du VHC constitue la deuxième étape du dépistage;
    2. si le résultat obtenu est négatif et que la période fenêtre est terminée, le dépistage est généralement terminé. Mais, dans les situations suivantes, il est recommandé d’effectuer une recherche qualitative de l’ARN du VHC :
      • chez les personnes vivant avec le VIH et les personnes immunodéprimées sans sérologie anti-VHC au cours des douze mois précédents et qui ont des comportements à risque,
      • à la suite d’une exposition à une personne infectée par le VHC il y a moins de douze semaines.
  2. Chez les personnes dont la sérologie anti-VHC antérieure est positive, l’analyse recommandée pour le dépistage est la recherche qualitative de l’ARN du VHC.

Le dépistage devrait être répété périodiquement si persistance de facteurs de risque.

Le Guide propose également un tableau d’interprétations des résultats obtenus suite aux analyses recommandées si elles ont été effectuées après la fin de la période fenêtre chez une personne immunodéprimée ou hémodialysée.

Soulignons que l’hépatite C est une maladie à déclaration obligatoire (MADO); lorsqu’elle est diagnostiquée, elle doit être rapportée aux autorités de santé publique à l’aide du formulaire AS-770.

Dépistage chez les enfants nés d’une mère vivant avec l’hépatite C

Le Guide québécois sur la prise en charge et le traitement de l’hépatite C recommande généralement d’attendre l’âge de 12 à 18 mois avant d’effectuer un test de dépistage à la recherche des anti-VHC afin qu’il ne soit pas biaisé par les anticorps maternels.

Les tests de dépistage permettent d’établir le diagnostic d’une infection, sans pour autant évaluer la sévérité des dommages hépatiques et orienter la démarche de soins et de traitement. Ainsi, l’évaluation vise essentiellement à vérifier l’état du foie et de son fonctionnement ainsi que les antécédents et comorbidités médicaux et psychosociaux afin de limiter la progression de la maladie, référer vers les ressources appropriées et adapter les modalités de traitement. À titre préventif, il est conseillé à la personne diagnostiquée avec l’hépatite C de compléter sa vaccination de base et de recevoir les vaccins contre les hépatites A et B, si elle n’en est pas déjà atteinte, ainsi que ceux contre les infections à pneumocoque et l’influenza. Tous ces vaccins sont offerts gratuitement.

Cette section s’appuie principalement sur le Guide québécois sur la prise en charge et le traitement de l’hépatite C.

Anamnèse et examen clinique

C’est l’occasion d’examiner l’état général de la personne atteinte de l’hépatite C et d’en connaître davantage sur son infection. Les informations recueillies visent, d’une part, à contrer les facteurs de risque de transmission et d’aggravation de la maladie et, d’autre part, à favoriser la réussite d’un éventuel traitement.

Pour éviter la transmission :

  • Adoption de comportements sécuritaires, sans contact de sang à sang, incluant ne pas partager les objets d’hygiène personnels;
  • Accès à des sites supervisés et à du matériel stérile de consommation ou à des fins de tatouage et de piercing.

Pour limiter les dommages hépatiques :

  • Prise en charge des co-infections au VHA, au VHB et/ou au VIH ainsi que des autres maladies du foie.
  • Adoption de saines habitudes de vie, plus particulièrement maintenir un poids santé et éviter la consommation d’alcool.
  • Vérification des médicaments ou produits naturels augmentant le risque de complications hépatiques.

Pour favoriser la réussite thérapeutique :

  • Prise en charge des dépendances et stabilisation de la situation socio-économique, juridique, psychiatrique et médicale à l’aide d’une équipe multidisciplinaire.
  • Vérification des interactions médicamenteuses possibles.

Certains indices de dégradation du foie ressortent lors de l’examen physique : par exemple, une estimation de sa taille et de sa texture à la palpation, une hypertrophie de la rate, une enflure des jambes ou des vaisseaux sanguins dilatés sur la poitrine. Cependant, c’est le bilan biologique qui permet d’évaluer la sévérité de l’atteinte hépatique.

Bilan biologique

Ce bilan vise surtout à vérifier l’état du foie et l’ampleur des dommages causés par l’hépatite C et, s’il y a lieu, d’autres hépatopathies notamment pour orienter la prise en charge et le choix du traitement.

  • Génotypage du VHC : le génotype et le sous-type du virus ont un impact sur le choix du médicament ainsi que sur la durée et l’efficacité du traitement (en voie de changement grâce aux médicaments pangénotypiques).
  • Taux d’enzymes hépatiques : lorsque les hépatocytes sont endommagées, les enzymes alanine aminotransférase (ALT) et aspartate aminotransférase (AST) s’échappent et se retrouvent en quantité anormalement élevée dans le sang.
  • Tests de la fonction hépatique : le dysfonctionnement du foie se manifeste entre autres par une diminution de l’albumine, une augmentation de la bilirubine et du RNI caractérisant respectivement des problèmes d’oedème, d’ictère (jaunisse) et de coagulation.
  • Recherche de co-infections : la présence d’anticorps anti-VHA, anti-VHB et/ou anti-VHC, décelés par des tests de dépistage, en est un signe évocateur.

La charge virale, c’est-à-dire le nombre de particules du virus dans le sang, n’est mesurée que lorsqu’un traitement est envisagé, car elle n’est pas liée aux dommages hépatiques et sert à valider la guérison virologique. D’autres tests sont aussi utilisés pour évaluer la santé du foie, des reins et du système biliaire; au besoin, référez-vous au Guide québécois sur la prise en charge et le traitement de l’hépatite C. Toutefois, ces tests ne permettent pas à eux seuls de préciser la quantité de tissu cicatriciel ni d’identifier les personnes ayant une cirrhose. Il faut alors déterminer le stade de fibrose.

Détermination du stade de fibrose hépatique

Il existe deux méthodes non invasives qui remplacent la biopsie du foie dans l’évaluation du degré d’inflammation et de cicatrisation, soit les tests biologiques de fibrose et l’élastométrie impulsionnelle. La première est une mesure des lésions hépatiques fondée principalement sur des tests sanguins, obtenus lors du bilan biologique, et un simple calcul dont le résultat est associé à un score de fibrose. Elle regroupe des tests biologiques de première génération, tels APRI et FIB-4, et de seconde génération, tel le FibroTest. La deuxième méthode mesure l’élasticité hépatique à l’aide d’ondes sonores. Elle renvoie surtout au FibroScan, mais d’autres techniques d’élastographie faisant appel aux ultrasons (ARFI et SSI) ou à l’imagerie par résonance magnétique sont disponibles ou en voie de perfectionnement.

Afin d’améliorer l’efficacité diagnostique, particulièrement pour les stades de fibrose intermédiaires, le Guide québécois sur la prise en charge et le traitement de l’hépatite C recommande de combiner les deux méthodes ou, au minimum, deux tests biologiques puisque le FibroScan n’est pas encore accessible dans toutes les régions du Québec. En cas de discordance entre les résultats, ces méthodes permettent une évaluation répétée et sécuritaire. Toutefois, en dernier recours et seulement si son résultat influence la prise en charge, une biopsie du foie est parfois envisagée.

Les résultats du Fibroscan sont corrélés à l’échelle Metavir qui définit les stades des dommages hépatiques en fonction de l’étendue de la cicatrisation du foie.

Le diagnostic de cirrhose implique un suivi plus serré et d’autres investigations pour limiter de potentielles complications. Au besoin, la personne ayant une cirrhose peut être référée à un spécialiste.

Suivi des personnes au stade de cirrhose

La cirrhose augmente le risque de complications hépatiques, notamment de cancer du foie. C’est pourquoi un suivi à tous les six mois est recommandé. Un bilan complémentaire est également nécessaire.

  • Échographie abdominale : elle permet de visualiser le foie, sa taille et sa forme, mais également de détecter la présence de liquide (ascite) ou de tumeurs.
  • Endoscopie : elle permet de détecter la présence de varices œsophagiennes.
  • Échographie hépatique : elle est utilisée pour le dépistage de l’hépatocarcinome.
  • Recherche de signes évocateurs d’une encéphalopathie.

Au besoin, référez-vous au Guide québécois sur la prise en charge et le traitement de l’hépatite C pour en savoir davantage sur les examens nécessaires au suivi d’une cirrhose. De plus, consultez la section « Hépatite C et nutrition » pour obtenir quelques conseils sur l’alimentation à favoriser en cas de cirrhose.

La prise en charge d’une personne cirrhotique dépend du score de Child-Pugh-Turcotte et du score de Meld qui tiennent compte de la gravité des complications hépatiques. Le premier détermine si la cirrhose a atteint le stade de décompensation et, le cas échéant, oriente le choix du médicament, les inhibiteurs de protéase étant contre-indiqués. En cas de décompensation, le second établit la nécessité d’une greffe de foie et, le cas échéant, le rang du patient sur la liste d’attente.

Vous pouvez accéder aux calculs de ces scores en vous rendant sur les sites suivants :
Child-Pugh-Turcotte : https://www.mdcalc.com/child-pugh-score-cirrhosis-mortality
Meld : https://www.mdcalc.com/meld-score-model-end-stage-liver-disease-12-older

Pour les enfants de 12 ans et moins, on utilise plutôt le score de Peld, disponible ici :
Peld : https://www.mdcalc.com/peld-score-pediatric-end-stage-liver-disease-younger-12

Être infecté par le VIH et/ou atteint de l’hépatite B en même temps que d’être contaminé par le VHC représentent un risque d’accélération de la progression des dommages au foie, jusqu’à quatre fois plus rapidement chez les personnes co-infectées VIH et VHC. Conséquemment, une infection au VIH ou au VHB devrait automatiquement conduire à un dépistage du VHC et, potentiellement, à un traitement approprié, surtout sachant que l’insuffisance hépatique est la première cause de mortalité chez les personnes co-infectées VIH et VHC. De plus, chez ces personnes, la période fenêtre sérologique peut être prolongée et certaines ne développent pas d’anticorps au virus, d’où l’importance d’utiliser un test de dépistage de l’ARN du VHC. Précisons que, parmi les 36,7 millions de personnes vivant avec le VIH en 2015, 2,3 millions avaient une infection chronique causée par le VHC.

La prise en charge d’une co-infection au VIH doit tenir compte de certains facteurs, soit l’effet des médicaments antirétroviraux sur l’hépatite C, le moment d’initiation au traitement, le risque d’hépatotoxicité, le potentiel d’interactions médicamenteuses et l’adhésion au schéma thérapeutique. Les recommandations concernant l’évaluation des patients co-infectés sont sensiblement les mêmes que pour les patients mono-infectés et devraient mettre l’accent sur la détermination du génotype, la sévérité des dommages hépatiques et la recherche d’autres causes de maladie du foie.